FORMULARIO DE CANCELACIÓN / POLÍTICA DE INASISTENCIA
A nuestros pacientes: La terapia es un proceso continuo, que requiere tu compromiso de asistencia cada semana, o el número de veces que hayas acordado con tu terapeuta. Pedimos a nuestros pacientes que nos avisen con 24 horas de antelación si no pueden acudir a su cita. Por favor, llama a tu terapeuta o a la consulta para que podamos hablar de una sesión de recuperación. Si no puedes concertar una sesión de recuperación, se te cobrarán 40,00 $. Además, si faltas a dos citas consecutivas, no se garantiza la misma hora de la cita.

AVISO IMPORTANTE PARA NUESTROS PACIENTES
Todos los pacientes y/o representantes serán responsables de notificar inmediatamente a nuestra consulta cualquier cambio o baja en los seguros actuales. De no hacerlo, el paciente será responsable de todos los pagos de las sesiones de terapia que no hayan sido cubiertos por el seguro registrado. Gracias por tu colaboración.

Cumplimiento de la HIPAA Formulario de consentimiento del paciente
Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar o divulgar información sanitaria protegida. El aviso contiene una sección de derechos del paciente en la que se describen los derechos que te otorga la ley. Con tu firma aseguras que has revisado nuestro aviso antes de firmar este consentimiento. Los términos del aviso pueden cambiar, si es así, se te notificará en tu próxima visita para que actualices tu firma/fecha. Tienes derecho a restringir la forma en que se utilizan y divulgan tus datos sanitarios protegidos para tratamientos, pagos u operaciones sanitarias. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, respetaremos este acuerdo. La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Sanitarios de 1996) permite el uso de la información para tratamientos, pagos u operaciones de asistencia sanitaria. Al firmar este formulario, das tu consentimiento para que utilicemos y divulguemos tu información sanitaria protegida y la utilicemos potencialmente de forma anónima en una publicación. Tienes derecho a revocar este consentimiento por escrito, firmado por ti. Sin embargo, dicha revocación no tendrá carácter retroactivo.

Al firmar este formulario, entiendo que
La información sanitaria protegida puede divulgarse o utilizarse para tratamientos, pagos u operaciones sanitarias.
– La consulta se reserva el derecho a modificar la política de privacidad según lo permita la ley.
– El consultorio tiene derecho a restringir el uso de la información, pero no está obligado a aceptar dichas restricciones.
– El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entonces cesarán todas las divulgaciones completas.
– La consulta puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.