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Nuevos pacientes
Formulario de autorización de tarjeta de crédito
(Marca todo lo que corresponda)
(Obligatorio)
$ por todas las sesiones de asesoramiento individual, de pareja o familiar
Copago o tarifa del seguro para todas las citas atendidas
$ por cualquier cita perdida o cancelada con menos de 24 horas de antelación
Otros
Nombre impreso en la tarjeta:
(Obligatorio)
Nombre
Apellidos
Número de tarjeta de crédito:
(Obligatorio)
Por favor, escribe un número entre
8
y
16
.
Código CVC de 3 ó 4 cifras:
(Obligatorio)
Por favor, escribe un número entre
3
y
4
.
Dirección de facturación Código postal:
(Obligatorio)
ZIP / Código Postal
Consentimiento
(Obligatorio)
haciendo clic aquí, entiendo y presento mi firma electrónica
Al seleccionar la casilla y firmar a continuación, certifico que la información anterior es verdadera y que soy un usuario autorizado en la cuenta de tarjeta de crédito/deuda anterior. Autorizo a Integral Mental Health Counseling, PLLC a mantener archivada la información de mi tarjeta de crédito y a cargar las cuotas anteriores de forma automática y continuada hasta o a menos que cancele estos pagos automáticos por escrito. Entiendo que soy responsable de notificar a Integral Mental Health Counseling, PLLC si la información de mi tarjeta de crédito/débito necesita ser actualizada. Integral Mental Health Counseling, PLLC se compromete a cobrar ÚNICAMENTE por los servicios prestados o por las citas no canceladas con 24 horas de antelación. Entiendo que si deseo cancelar una cita tendré que hablar con un empleado de Integral Mental Health Counseling o dejar un mensaje de voz grabado.
Fecha
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Nombre
(Obligatorio)
Nombre
Apellidos
