Yo, o mi representante autorizado, solicitamos que se divulgue la información sanitaria relativa a mi atención y tratamiento según lo establecido en este formulario: De acuerdo con la Ley del Estado de Nueva York y la Norma de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), entiendo que:
Este formulario es el resultado de un proceso de colaboración entre la Oficina de Administración Judicial del Estado de Nueva York, representantes de la comunidad de proveedores médicos de Nueva York y la judicatura y la abogacía, diseñado para producir un formulario oficial estándar que cumpla los requisitos de privacidad de la Ley federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico («HIPAA») y sus reglamentos de aplicación, que se utilizará para autorizar la divulgación de información sanitaria necesaria para los litigios en los tribunales del Estado de Nueva York. Sin embargo, su uso puede ser más amplio y utilizarse antes de que se haya iniciado el litigio, o siempre que el abogado lo considere útil.
El objetivo era elaborar un formulario oficial estándar conforme a la HIPAA para obviar las disputas actuales que suelen producirse sobre si las solicitudes de información sanitaria realizadas en el curso de un litigio cumplen los requisitos de la Norma de Privacidad de la HIPAA. No obstante, hay que señalar que el formulario es opcional. Este formulario puede cumplimentarse en línea y descargarse para firmarlo a mano, o descargarse y cumplimentarse íntegramente en papel.
Al cumplimentar el punto 11, en el que se solicita la fecha o el acontecimiento en que caducará la autorización, la persona que cumplimenta el formulario puede designar un acontecimiento, como «al concluir mi proceso judicial», o indicar una fecha o un periodo de tiempo concretos, como «3 años a partir de esta fecha».
Si un paciente desea autorizar la divulgación de todo su historial médico, pero sólo a partir de una fecha determinada, deben marcarse las dos primeras casillas del apartado 9(a), e insertar la fecha correspondiente en la primera línea que contiene la primera casilla.
